[붙임] 차량2부제 적용 제외대상 비표 발급 신청서

차량부제 적용제외 대상 비표 발급 신청서

1

소속


직급


교번


신청인

정보

성명


차량 번호


2

□ 유아동승  □ 임신부  □ 시외통근   □ 공무수행 등

신청사유

3

1. 공통사항

□ 충남대학교 주차 정기권 등록여부(접수 담당자가 직접 확인)

2. 유아동승

□ 재원확인서,  □ 주민등록등본(동일주소 거주 여부)

3. 임신부

□ 임신확인서,  □ 주민등록등본(동일주소 거주 여부)

4. 시외통근

□ 주민등록등(초)본(대전시외 거주 여부)

5. 그 외 공무수행 등의 이유로 상시적인 차량부제 적용제외가 필요하다고 총장이 인정하는 경우

□ 관련 공문(생산번호): 

담당자 확인

확인서류

※ 상기 확인 서류는 비표 발급에 필요한 사항을 담당자가 확인 후 즉시 반환합니다.


4

※ 개인정보 수집ㆍ이용 동의서

■ 다음의 개인정보는 개인정보보호법 제15조에 따라 수집·이용에 동의를 받아야 하는 정보입니다. 이에 본인은 다음의 개인정보를 정기주차권 발급을 위해 동의합니다.

1. 개인 정보 수집 및 이용 목적

-  비표 발급에 따른 본인 확인, 개인 식별, 신청사유 확인 등

2. 개인 정보 수집 항목

-  가. 필수항목 : 신청인의 소속, 직급, 교번, 성명, 차량번호, 신청사유

-  나. 선택항목 : 없음.

3. 개인 정보 보유 및 이용 기간

-  1년

4. 동의를 거부할 권리가 있으며, 거부 시 비표 발급 신청이 불가합니다.


■ 본인은 정기주차권 발급을 위하여 개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집·이용에 동의합니다. 

□동의, □부동의



년     월     일

신청(동의)인 :                (인)/서명